太原同济医院中医肿瘤科
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    高原始细胞比例老年AML阿扎胞苷base方案疗效与安

    发布时间:2020-05-18  来源:未知  作者:木木

    病例提供:许昕

    高白细胞AML发表迅速、凶险,但老年患者对“3+7”强化疗耐受性差,部分患者因共病、衰弱甚至不能耐受去甲基药物联合CAG之类的减低强度方案,治疗空间狭窄,预后差。我科应用老年综合评估(CGA)对老年AML患者进行评估(包括体能状态、认知行为能力、营养状况、共病指数),根据患者的评估结果指导白血病治疗方案的选择。对评估为衰弱的老年AML患者给予阿扎胞苷base方案(阿扎胞苷单药、阿扎胞苷联合小剂量阿克拉霉素),辅以积极的支持治疗,疗效与安全性良好。报道的3例原始细胞比例高的老年AML患者,诊断分别为伴有AML 伴有淋系表达、AML-ETO融合基因的AML(AML-M2a)、急性单核细胞白血病(AML-M5);年龄分别为66岁、76岁和77岁(平均年龄73岁);老年CGA评估均为衰弱;初诊时骨髓原始细胞比例分别为85%、24%、83%;此外,1例伴有IDH2突变,1例伴有FLT3-TKD突变。3例患者均在阿扎胞苷单药或阿扎胞苷联合小剂量阿克拉霉素治疗2个疗程后达到CR,无严重骨髓抑制。这3例老年AML病例提示阿扎胞苷base方案不仅适合原始细胞比例高的老年衰弱的AML患者,疗效与安全性良好,且能克服不良预后。更大样本的临床数据有待更多临床病例的积累。

                   
    许昕
    广州市第一人民医院老年病科血液肿瘤科 主任医师

    美国Mt.Sinai医院及Icahn医学院访问学者
    美国血液病学协会会员
    Aging Pathobiology and Therapeutics 编委
    中国抗癌协会康复会血液分会委员
    广东省女医师协会血液学专业委员会常务委员
    广东省女医生协会淋巴瘤专业委员会委员
    广东省医疗行业协会专科管理分会委员
    广东省药学会血液科用药专委会委员
    广东省医学会肠内肠外营养学分会肿瘤营养学组委员
    广东省医师协会血液科分会白血病MDS专业组委员
    广东省医师协会血液科分会出凝血疾病专业组委员
    广东省卫生系统青年岗位能手                  

    病例资料

    病例1

    患者王某,男,66岁。有脑梗塞,冠心病、心房纤颤、PCI术后,高血压病、糖耐量异常、老年痴呆等多种共病。因外周血发现大量异常细胞群体入住我科。2019.1.7骨髓细胞学:急性白血病骨髓象,原始细胞85%。免疫分型:原始髓系白血病伴淋巴系表达(图1)。融合基因检查阴性。染色体核型:正常。NGS:IDH2突变。

    诊断:急性髓系白血病伴有淋系表达,伴IDH2突变。

    老年综合评估(CGA):衰弱

    多学科会诊(MDT):患者有多种共病,白血病化疗空间狭窄,引发副作用、并发症等风险较大。特别是存在冠心病、心房纤颤、PCI术后、心功能不全,不建议使用影响心脏药物包括蒽环类、阿糖胞苷等。

    第一阶段治疗及疗效、安全性:阿扎胞苷 75mg/m2·d ×7d,28天1个疗程。1个疗程后骨髓细胞学原始细胞下降至7.5%,流式细胞术4.9%,达到PR。2个疗程后达到CR,贫血明显改善。无明显骨髓抑制。白细胞(中性粒细胞),血小板也曾一度降低,约1周可逐渐恢复。无感染、消化道、皮疹等其他不良反应。

    第二阶段治疗及疗效、安全性:患者王某因肿瘤指标升高,行胃肠镜检查,确诊胃中低分化腺癌,行手术切除,停止阿扎胞苷治疗2月余。2019年7月复查骨髓细胞学提示原始细胞再度进展到34%。再次给予阿扎胞苷治疗(75mg/m2·d ×7d,28天1个疗程),1个疗程后可重新达到CR。

    1.png图1 病例1疗效:1疗程AZA单药达到部分缓解,原始细胞从初治的85%降到7.5%(流式细胞术4.9%)

    病例2

    患者孔某,女,76岁。有高血压病、糖耐量异常、重度营养不良、严重骨质疏松、焦虑状态等多种共病。因发热、皮肤瘀点瘀斑入住我科。2019.1.25骨髓细胞学:AML(M2a),原始细胞24%。染色体核型见t(8;21)。融合基因见AML-ETO。

    诊断:AML伴重现性遗传异常--- AML伴t(8;21)(q22;q22)

    老年综合评估(CGA):衰弱。此外社会家庭评估提示患者本人及家庭经济不佳,对白血病治疗并发症顾虑较多。

    第一阶段治疗及疗效、安全性:阿扎胞苷 75mg/m2·d ×7d,28天1个疗程。2个疗程后骨髓细胞学原始细胞下降至0,达到CR。持续阿扎胞苷治疗(75mg/m2·d ×7d,28天1个疗程),共12个疗程后,维持CR。患者阿扎胞苷治疗期间无III度以上骨髓抑制,无感染、消化道、皮疹等严重不良反应。2020年1月患者骨髓细胞学复查提示原始细胞32%,提示复发,给予阿扎胞苷+小剂量阿克拉霉素(阿扎胞苷 75mg/m2·d ×7d,阿克拉霉素10mg一次共3次,28天1个疗程),1个疗程后达到PR。

    2.png图2 病例2疗效:4疗程后达到CR及MRD阴性

    病例3

    患者潘某,男,76岁。有糖耐量异常、中度营养不良、骨质疏松等多种共病。因皮肤黏膜瘀点瘀斑,外周血见大量异常细胞入住我科。2019.10.8骨髓细胞学:急性单核细胞白血病(AML-M5),原始细胞比例83%。染色体核型及融合基因检查阴性。二代测序提示FLT3-TKD突变。

    诊断:急性单核细胞白血病(AML-M5),伴FLT3-TKD突变。

    老年综合评估(CGA):衰弱。

    第一阶段治疗及疗效、安全性:阿扎胞苷 75mg/m2·d ×7d,28天1个疗程。2个疗程后骨髓细胞学达到PR。患者无III度以上骨髓抑制,无感染、消化道、皮疹等严重不良反应。第3疗程给予阿扎胞苷+小剂量阿克拉霉素(阿扎胞苷 75mg/m2·d ×7d,阿克拉霉素10mg一次共3次,28天1个疗程),骨髓细胞学检查提示原始细胞比例较前进一步降低。

    3.png图3 病例3疗效:1疗程标准剂量AZA后达到PR

    后续观察

    • 病例1:患者持续给予阿扎胞苷单药维持治疗,目前距离白血病初诊已超过1年,仍维持CR,一般情况好,生存状态良好。

    • 病例2:复发后至今已完成3疗程阿扎胞苷+小剂量阿克拉霉素治疗,重新达到CR。

    • 病例3:目前第5疗程阿扎胞苷+小剂量阿克拉霉素治疗后达到CR。

    总结

    目前国际研究提示阿扎胞苷联合新药如Bcl-2抑制剂等疗效良好,老年AML已经不再认为是不可治愈的疾病。但考虑到国内药物的可及性,以及考虑更佳的药物经济学,应用阿扎胞苷单药、或阿扎胞苷联合阿克拉霉素等方案,在我国国内现实操作性更强,老年患者及家属的接受度也较高。报道的这3例老年AML病例提示阿扎胞苷base方案不仅适合原始细胞比例高的老年衰弱的AML患者,疗效与安全性良好,且能克服不良预后,值得临床中进行更多病例的尝试。更大样本的临床数据有待更多临床病例的积累。

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    责任编辑:肿瘤资讯-Amiee
    排版编辑:肿瘤资讯-Cole




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