太原同济医院中医肿瘤科
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    美例秀秀 | 局部晚期乳腺癌赢得手术机会!PH双靶

    发布时间:2019-11-14  来源:未知  作者:木木

    病例提供:曾焕城  汕头大大医学院附属肿瘤医院 乳腺中心
    指导老师:吴俊东  汕头大学医学院附属肿瘤医院 乳腺中心
    点评专家:黎   莉  山东大学齐鲁医院肿瘤中心 化疗科

    摘要:在HER2阳性乳腺癌患者新辅助治疗中,曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗双靶向方案,是目前效率最高的方案。本文分享的这例局部晚期HER2阳性乳腺癌患者,通过新辅助治疗赢得手术机会,手术后临床分期从IIIB降为IIA,顺利实现降期,即将接受辅助治疗。

                   
    吴俊东
    主任医师、研究生导师

    汕头大学医学院附属肿瘤医院乳腺中心副主任  
    广东省医师协会乳腺专科医师分会委员
    广东省医学会乳腺病分会青委会委员
    广东省胸部肿瘤防治研究会乳腺癌专业委员会委员
    汕头市抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
    广东省药学会乳腺科用药专家委员会委员

                   
    曾焕城
    主治医师、硕士研究生

    汕头大学医学院附属肿瘤医院
    广东省医疗行业协会乳腺专科管理分会委员
    以第一作者发表SCI文章2篇,中文核心期刊1篇

    现病史

    ①  专科查体

    双乳不对称,右乳稍大,乳房皮肤可见橘皮样变,无酒窝征,乳头稍内陷,左乳皮肤未见异常。右乳中央区及内上象限可及一肿物,约7.2 cm × 7 cm,质硬,表面不光滑,边界不清,活动度差,无压痛。左乳未见肿物。右腋窝可及一肿大淋巴结,约3.0 cm × 2.2 cm,质硬,活动度一般,无压痛。左腋窝及双锁骨区未见肿大淋巴结。

    ②  穿刺病理

    右乳浸润性癌。免疫组化:ER(-),PR(-),HER2(3+),Ki-67(40%+)。

    ③  辅助检查

    超声:右乳2 ~ 3点钟见一低回声包块,4.1 cm × 2.4 cm × 2.2 cm,回声不均,见多个钙化灶,周边内部见血流信号,肿块侵及乳后间隙及脂肪层,左乳未见肿物回声。右腋窝及胸小肌深面见数个淋巴结回声,最大2.7 cm × 1.0 cm,边界清,皮髓质消失,左腋窝及双锁骨区未见肿大淋巴结回声。

    PET-CT:右乳肿大,腺体密实,内见散在多发结节状及团片状增高灶(SUVmax:8.5),考虑符合右乳癌,伴右腋窝、右胸壁深面多发淋巴结转移。余各部位未提示转移可能。

    诊断:右乳浸润性癌cT4N2M0 IIIB期,分子分型 HER2过表达型。

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    图1.超声检查

    新辅助治疗

    拟EC×4→THP×4 方案新辅助治疗:

    ※ 2019年3月6日在完成2个周期EC方案(环磷酰胺900 mg + 表柔比星150 mg)新辅助化疗,红肿范围增大,疗效评价为PD

    ※ 2019年3月30日,在完成3个周期EC方案化疗后,肿物大小增大为15 cm × 13 cm,皮肤表面红肿,橘皮样变范围明显增大,疗效评价为PD;后改用THP方案(多西他赛 75 mg/m2 + 帕妥珠单抗 首剂 840 mg 后续 420 mg + 曲妥珠单抗 首剂 8 mg/kg 后续 6mg/kg)新辅助治疗

    ※ 2019年4月22日,在接受一个周期THP方案治疗后,肿物缩小为12 cm × 10 cm,皮肤红肿减退,橘皮样变范围明显缩小

    ※ 2019年5月14日,在完成2个周期TPH方案新辅助治疗后,肿物7 cm × 6 cm,皮肤红肿基本消失,橘皮样变范围继续缩小,疗效评价PR

    ※ 2019年6月4日,在完成3个周期THP后,肿物变为5 cm × 4 cm,皮肤红肿基本消失,疗效评价PR

    ※ 2019年6月24日,在完成4个周期THP方案后,肿物大小为4 cm × 3 cm,未及明显质硬肿物,皮肤红肿消失,疗效评价PR

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    表1. 新辅助治疗过程中的肿物大小变化

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    图2. 新辅助治疗过程中的肿物大小变化趋势图

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    图3. 新辅助治疗过程中的肿瘤标志物变化趋势图

    手术治疗

    2019年6月25日

    右乳癌全乳切除术+右腋窝淋巴结清扫术+部分胸大肌切除术+转移下腹横行腹直肌肌皮瓣乳房重建术(TRAM术)

    术后病理:右乳浸润性癌经新辅助治疗后,送检乳腺标本经多处取材,镜下仅见导管内癌累及小叶,未见浸润性癌成分残留;腋窝淋巴结见癌转移:胸小肌外组(0/3),胸小肌内组(1/1),胸小肌后组(0/2);化疗反应:5级。

    免疫组化:ER( < 1% +),PR( < 1% + ),HER2(3+),Ki-67(20% +)。

    术后病理诊断:右乳浸润性导管癌ypT0ypN1cM0 IIA期,分子分型HER2过表达型。

    TRAM术后1周评估,皮瓣缺血范围约12 cm × 6 cm,遂行右乳部分缺血皮瓣清创缝合术+转移背阔肌肌皮瓣乳房修复术,术后第2天,皮瓣血运良好;于术后1个月行二次修复。

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    黎莉
    教授

    山东大学齐鲁医院肿瘤中心化疗科副主任
    主任医师  医学博士 硕士导师
    山东省抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
    山东省消化道肿瘤专业委员会副主任委员
    中华预防医学肿瘤筛查与防治山东分会副主委
    中华医学会肿瘤姑息治疗山东分会副主任委员
    山东省健康管理协会肿瘤防治专业委员会副主委
    山东省痛疼研究会肿瘤精准治疗专业委员会副主委

    点评

    患者首诊为局部晚期乳腺癌,术前临床分期为2019年香港开奖现场结果直墦cT4N2M0,IIIB期,Luminal B,HER2阳性型,结合CBCS指南和《中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南(2019)》分析认为,对患者的治疗决策有如下思考:

    1. 降期保乳——HER2阳性乳腺癌患者新辅助治疗方案如何选择?

    CBCS乳腺癌诊疗指南中指出,对于局部晚期患者或IIA以上有保乳要求患者,可以考虑新辅助治疗。目前包括St. Gallen共识、CSCO乳腺癌诊疗指南、CBCS指南等均推荐对T > 5cm、LN +、TNBC、HER2+、有保乳意愿的患者,可以考虑新辅助治疗。新辅助治疗的适应证不再仅仅依据临床分期,而应结合肿瘤分子分型、临床分期及患者意愿个体化决定。这例患者为腋窝淋巴结转移,HER2+型,可以考虑进行新辅助治疗。

    对于HER2阳性患者新辅助治疗,曲妥珠单抗联合化疗与单用化疗相比能够显著提高pCR率,奠定了曲妥珠单抗在HER2阳性乳腺癌新辅助治疗中的标准地位。因此CSCO乳腺癌诊疗指南推荐TH为基础的方案,基于NeoSphere研究,显示曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+多西他赛较单靶联合化疗更有,可以显著提高pCR率,改善患者预后。而来自复旦大学附属肿瘤医院的邵志敏教授团队的PEONY研究结果,ITT人群中,曲妥珠单抗+帕妥珠单抗与安慰剂+曲妥珠单抗相比,tpCR显著提高了17.5%(39.3% vs 21.8%;95% CI 6.9% ~ 28.0%;P = 0.001),研究结果与NeoSphere研究结果高度一致。因此指南目前首个推荐方案是TH+P。而TCH与AC-TH的方案如何选择?由于AC-TH方案在前4周期并未使用曲妥珠单抗治疗,而抗HER2治疗对于HER2阳性乳腺癌非常重要,因此这一方案正被逐渐修正。BCIRG 006研究也对TCH与AC-TH方案进行了研究,10年随访研究结果显示TCH与AC-TH方案的OS发生率接近,但TCH安全性更高。

    该患者为腋窝淋巴结阳性HER2阳性乳腺癌患者,复发风险较高,新辅助治疗选择EC→THP方案,即前4周期并未包含抗HER2治疗,因此在第三周期时出现疾病进展。根据《新辅助治疗专家共识》,标准的新辅助治疗6~8周期,可以选用TCHP 6周期或者EC-THP8周期。因此对于该患者TCHP方案或许更适宜。非常幸运的是,该患者通过EC-THP方案取得PR,乳房浸润灶消失,争取到了手术的机会。

    2. 何为pCR?新辅助治疗non-pCR的患者如何决策辅助治疗方案?

    2014年,JCO发表的一篇综述中分析了29项临床试验中采用的pCR定义,其中17项试验采用标准的pCR定义(乳房与腋窝均无浸润癌与原位癌成分或仅有原位癌成分ypT0ypN0或ypT0/isypN0);11项试验将pCR定义为乳房无浸润癌成分,不考虑腋窝状态(ypT0/isypN0/+);另1项研究没有pCR的定义描述。总体而言,目前认为pCR最好的定义为乳房与腋窝均无浸润癌。

    2019年ESMO年会多项报告、壁报均提到,新辅助治疗获得药物敏感信息的筛选功能。在选择标准的新辅助治疗方案的前提下,筛选出的真正不能达到pCR的患者,在辅助治疗阶段进行强化治疗。

    目前这例患者已经完成手术治疗,即将接受辅助治疗。APHINITY临床研究结果显示,淋巴结阳性高危亚组患者从双靶向辅助治疗获益更多(4年iDFS 89.9%  vs 86.7%)。这例患者新辅助治疗后,腋窝淋巴结仍为阳性,根据KATHERINE临床研究,新辅助靶向治疗未达到pCR患者,术后换用T-DM1可以改善患者的iDFS,3年iDFS绝对获益达到11.3%(iDFS 88.3% vs 77.0%)。而目前国内T-DM1尚不可及,因此建议患者继续使用双靶方案,以获得最佳的临床获益。


    参考文献

    1.Gianni L, Eiermann W, Semiglazov V, Manikhas A, Lluch A, Tjulandin S, et al. Neoadjuvant chemotherapy with trastuzumab followed by adjuvant trastuzumab versus neoadjuvant chemotherapy alone, in patients with HER2-positive locally advanced breast cancer (the NOAH trial): a randomised controlled superiority trial with a parallel HER2-negative cohort. Lancet 2010;375(9712):377-84.

    2.Gianni L, Pienkowski T, Im YH, Roman L, Tseng LM, Liu MC, et al. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast cancer (NeoSphere): a randomised multicentre, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol 2012;13(1):25-32.

    3.von Minckwitz G, Procter M, de Azambuja E, Zardavas D, Benyunes M, Viale G, et al. Adjuvant Pertuzumab and Trastuzumab in Early HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med 2017;377(2):122-131.

    4.von Minckwitz G, Huang CS, Mano MS, Loibl S, Mamounas EP, Untch M, et al. Trastuzumab Emtansine for Residual Invasive HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med 2019;380(7):617-628.

    5.Berruti A, Amoroso V, Gallo F, Bertaglia V, Simoncini E, Pedersini R, et al. Pathologic complete response as a potential surrogate for the clinical outcome in patients with breast cancer after neoadjuvant therapy: a meta-regression of 29 randomized prospective studies. J Clin Oncol 2014;32(34):3883-91.





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