太原同济医院中医肿瘤科
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    2019大咖谈——血液肿瘤临床与实验室专家共话

    发布时间:2019-09-29  来源:未知  作者:木木

    整理:肿瘤资讯
    来源:肿瘤资讯

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    随着中国版专家共识在血液肿瘤临床的规范操作落地,实验室和临床在血液肿瘤中的诊断有了明确的参考,利用二代测序(NGS)技术精准检测肿瘤突变基因,帮助临床医生进行辅助诊断和鉴别诊断,从实验室到临床,各环节各司其职,共同开拓血液肿瘤未来发展。借助本次金橡医学CPL城市巡讲契机,我们有幸请到了临床专家浙江大学医学院附属第一医院金洁教授、中南大学湘雅三院刘竞教授和实验室分子病理专家北京大学人民医院阮国瑞教授、长海医院唐古生教授,共同探讨了二代测序落地临床应用的实际问题,并对二代测序技术在血液肿瘤未来的发展进行了展望。

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    专家介绍: 
                   
    金洁
    主任医师、教授、博士生导师

    主任医师、教授、博士生导师
    浙江大学医学院附属一院血液科主任
    浙江大学医学院附属一院白血病中心主任
    浙江省血液肿瘤(诊治)重点实验室主任
    浙江省重点创新团队-白血病基础与临床研究创新团队带头人
    浙江省卫生厅重点支撑学科血液学科带头人
    中国女医师协会血液学专委会主任委员
    中国医师协会整合血液学副主任委员
    CSCO抗白血病联盟副主任委员
    中华医学会血液学第七、九届常务委员
    中华医学会血液学分会红细胞疾病学组副组长

                   
    阮国瑞
    教授、博士生导师

    北京大学血液病研究所研究员,博士生导师
    现任中国实验血液学杂志编委
    申报并已授权的相关专利达二十项
    国内外杂志发表论文七十余篇
    曾获省部级科技进步奖
    北大医学部发明专利奖等二十余项
    国家自然科学基金、科技部、教育部、北京市科委等项目/成果评审专家
    在国际上首先发现了十种新的血液肿瘤相关基因突变,并被美国国立生物技术信息中心收录

                   
    刘竞
    医学博士、教授、主任医师、博士生导师

    中南大学湘雅三医院血液科主任
    中华医学会血液学会委员
    中华医学会血液学会白血病淋巴瘤学组委员
    中国老年医学会血液学会委员
    中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员
    中国医师协会血液科医师分会多发性骨髓瘤专业委员会委员
    中国医药教育协会血液学委员会常委
    湖南省健康服务业协会血液健康分会理事长
    湖南省医师协会血液科医师分会副会长

                   
    唐古生
    医学博士、副主任医师、副教授,硕士生导师

    长海医院血液内科主任助理,血液病临床实验室负责人
    中国生理学会血液生理学专业委员会委员
    中华医学会血液学分会实验诊断学组委员
    上海市医学会血液学专科分会委员
    上海市医学会血液学专科分会实验诊断学组委员
    上海市医学会检验医学专科分会青年委员会副主任委员
    上海市医学会检验医学专科分会流式学组副组长兼学术秘书
    上海市医学会分子诊断专科委员会遗传学组委员、秘书

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    肿瘤资讯记者:金教授您好,我们了解到从中国版专家共识形成至今,伴随着精准医学的发展,血液肿瘤的整体诊疗水平得到了极大的提升。您认为NGS检测未来在血液肿瘤领域还有哪些临床应用发展方向?患者如何从这项技术的临床应用中获益?

    金洁教授:随着精准医学的发展以及血液肿瘤发病机制和临床诊疗研究的不断深入,二代测序作为精准医疗的“先行者”,在血液肿瘤诊疗中占有越来越重要的地位。

    借助二代测序高通量的检测优势,新的突变基因不断被挖掘,新的耐药机制在原有治疗方案上进一步被明确。对我们未来的一些研发和研究都会提供很多的相关信息,未来几年内,NGS检测技术仍为主流,其前景非常广阔。NGS作为MICM诊疗指南的最后一环重要性不言而喻,作为发展最迅速的一环,结合细胞形态和核型分析共同指导血液肿瘤的疾病类型,二代测序在其中更精准的指导临床。患者如要选择某种靶向治疗方案,最好借助二代测序检测,可以弥补一代检测的广度不足和深度不够的缺点,帮助医生制定更为准确的治疗方案,使患者得到更多的益处。

    血液肿瘤的发展,离不开临床医生、测序公司和相关科研机构的多方配合,在未来,临床医生需要充分利用现有良好的学习环境,学习基因组学相关知识,把NGS充分结合临床,获得对诊断、治疗、预后有指导意义的基因突变,为这些突变寻找有意义的靶向药物,更好地为患者服务。

    肿瘤资讯记者:阮教授您好,刚才金教授介绍了二代测序在血液肿瘤的应用发展方向,为什么二代测序会在临床实践中得到大家认可并且得以应用,您能否简单介绍下二代测序技术?和传统一代测序相比,它有哪些特点及优势?

    阮国瑞教授:

    1.随着众多的有临床意义的突变基因及其靶向药物的发现,传统方法已满足不了临床需求,二代测序以其独特的优势正在得到临床更多应用。对现有的常规分子诊断技术来说,二代测序是一个有益的补充,其在精准诊疗中的作用是不言而喻的,也正在被越来越多的医患所需求。

    2.NGS(Next-generation sequencing, 二代测序)也叫高通量测序,指采用“边合成边测序”的原理,一次对几十万到几百万条核酸分子同时进行测序反应,再通过生物信息学分析得到待测样本的核酸序列等信息的测序技术。作为新的分子生物学技术,具有高通量、高灵敏度、可定量而成本相对低等优势。

    a.其中高通量是其最大优势,可一次性地、高效地检测患者体内肿瘤细胞出现的多种突变,对于初诊或是难治复发的血液肿瘤,其发生发展常常与多基因发生突变有关。

    b.其次是高灵敏度,一代(Sanger)测序检测下限约为10%~20%,常用的靶区二代测序可以达到1%, 因而提高了突变基因的检出率。而随测序深度加深,其灵敏度还可进一步提高。实时定量PCR和流式细胞术是目前主要的微小残留病(MRD)监测方法,而二代测序也可用于检测MRD,其灵敏度可达0.01%,甚至更高。

    c.另外,二代测序可对肿瘤突变基因进行定量检测。目前欧洲白血病网(ELN)、美国国家综合癌症网络(NCCN)两大指南均指出:应根据FLT3-ITD突变高低负荷不同,对白血病患者进行预后分层,以采取相应的治疗方案。

    d.此外,二代测序也是发现新的血液肿瘤诊治标志物、研究其分子发病机制的重要手段。

    肿瘤资讯记者:阮教授,您看二代测序有这么多优势,其在临床应用中主要用于检测哪些异常,是否也存在一些局限性?

    阮国瑞教授:血液肿瘤是一类具有高度异质性的疾病,其诊疗需要结合形态学、免疫学、遗传学和分子生物学进行综合分析。血液肿瘤中常见的分子生物学异常主要包括融合基因、基因突变及基因异常表达。目前二代测序在基因突变的检测方面应用最为广泛,但它也存在一定的局限性,也有一定的适用范围,作为医学检验的分子诊断新技术,要求精准、规范,不断的研发与完善。目前二代测序主要适合检测待测DNA样本中的点突变、小片段的插入或者缺失,对于一些较大片段的突变,需要特别的针对性的研发。如IKZF1缺失突变,目前仍然要依赖于其它的技术手段来完成。应该客观看待二代测序技术, 通过临床、实验室和生物信息技术等多方合作推动它的健康发展。

    肿瘤资讯记者:刘教授您好,二代测序作为精准测序的代言人,取之于检测,用之于临床,说到它的精和准,这两点您肯定深有体会,您能否简单介绍下二代测序在临床当中的应用?

    刘竞教授:目前二代测序在基因突变的检测方面应用最为广泛和成熟,结合中国版专家共识就二代测序与临床我跟大家讲5点应用:

    1.诊断分型:

    基因突变的检测在髓系或者淋系、骨髓异常综合征等疾病的诊断中已有关键性指导,对于其他血液肿瘤则起到辅助诊断的作用。

    2.赢彩彩与你共同预后判定:

    目前NCCN指南已提出了基于基因突变的急性髓系白血病(AML)预后分层体系。如NPM1或者CEBPA双突基因在AML单独出现时提示预后良好。此外,骨髓增生异常综合征(MDS)、骨髓增殖性肿瘤(MPN)、急性淋巴细胞白血病(ALL)、慢性淋巴细胞白血病或小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)等已经证实了一些具有明确预后意义的突变基因。其他血液肿瘤中突变基因的预后意义尚有待于进一步研究。

    3.指导治疗:

    一方面,基因突变检测可提供分子治疗靶点,对应靶向药物进行治疗,目前已有FLT3、IDH1/2、BRAF及JAK-STAT信号通路相关的突变基因已有靶向药物上市;另一方面,基因突变可以导致对某些药物的敏感或者耐受,及时检测有助于治疗方案的调整。例如,TP53突变的CLL/SLL患者对常规化疗反应差,ABL1激酶区突变是慢性髓性白血病(CML)和Ph+ ALL酪氨酸激酶抑制剂(TKI)耐受的主要机制之一。

    4.微小残留病(MRD)监测:

    基因突变是MRD监测的分子标志物之一。由于二代测序高灵敏度的优点,将逐步完善和优化qPCR作为MRD监测的主要举措。

    5.克隆演变:

    血液肿瘤在发展过程中会伴随动态的克隆演变,或是基因突变负荷的改变,或是新的突变基因的出现,及时监测基因改变,有助于了解疾病进展并调整治疗方案。

    肿瘤资讯记者:唐教授您好,二代测序技术的飞跃是技术与临床的完美结合,作为实验室课题负责人,您如何衡量一个合格的NGS公司,对患者NGS检测您有哪些建议?

    唐古生教授:作为现有发展最迅速的一项技术,如何让二代测序技术更好的服务于临床,以及选择合适的时间做检测才能真正的帮助患者带来临床获益,我们需要借助多种技术进行诊断来综合指导治疗,包括形态学,免疫学,细胞遗传学和分子生物学,二代测序技术作为一项新的分子生物学技术,给血液系统疾病的诊断检测提供了一个很好的工具。借助通量更高,敏感性更高,成本更低的优势,这个领域的应用有很好的发展前景。另外,关于患者选择什么时间点去做二代测序检测,我们可以分为初诊时期,治疗时期和复发时期三个时间段进行分析。

    首先针对初诊患者,我们有必要进行二代测序检测。目前NGS比较成熟的应用主要在基因突变领域,根据最新的2016WHO指南把某些突变如有遗传学异常的突变基因单列为一种疾病,比如说在AML里的NPM1、RUNX1、CEBPA双等位基因突变,除此之外,MDS,MPN也有相似的诊断价值。比如MDS中的CALR、JAK2等驱动突变。除了WHO指南外,中国版专家共识里针对不同疾病患者进行NGS检测来指导预后分层,如在AML、MDS、毛细胞白血病、淋巴浆细胞淋巴瘤、华氏巨蛋白血症等疾病中MYD88基因也有类似指导。

    针对治疗患者,突变检测在预后分层上很好的指导临床医生治疗,另外持续监测微小残留病对缓解和复发有很明显的提示作用。以往,借助PCR技术监测微小残留病变,但是这种方法目前还不能覆盖所有血液系统疾病。尤其是在AML里面没有特异性的表现,针对这些病人,可以通过二代测序技术来进行一个全方位的突变检测。

    针对治疗后复发患者,这个时候更有做二代测序检测的必要性,借助复发检测结果和初诊检测结果进行对比,更明确分析是原来克隆扩增,还是出现新克隆演变,进一步指导用药。未来它一定是和多参数流式、PCR三驾马车并驾齐驱。

    所以无论是在疾病的初诊、治疗、复发等时期,我觉得二代测序在未来有很大的应用市场,当然在目前这个阶段,我们还要综合考虑疾病本身因素,还要考虑检测成本因素,未来我相信一定是大有作为的一项检测技术。

    肿瘤资讯记者:唐教授您好,测序技术发展迅速,对临床而言,检测的准确性依旧是头等大事,那您认为目前开展二代测序的三方实验室必须要达到哪些标准,来保障整个实验的质量?

    唐古生教授:目前国家对NGS已开始建立相关的规范,包括出台政策等。从个人对NGS的了解和使用经验,我认为NGS结果准确性主要依靠于实验室环境、检测平台、数据分析质控、操作人员、以及整体质控SOP体系建设等方面。首先,NGS对实验室环境要求严格,根据其各个生产流程,需要进行实验室分区,像试剂准备、标本制备、PCR扩增以及上机测序等必须严格分开,以避免交叉污染。其次、检测平台和试剂,经CFDA认证过的更可靠,除此之外,没有CFDA证的试剂要参考LDT试剂(临床实验室自建项目试剂),对于LDT试剂,实验前一定要进行验证以保证试剂性能的稳定,确定试剂的精确度、特异性、敏感性和可信区间范围,经验证可靠的我们才会放心使用。再次,数据分析,因为NGS测序产生的大数据难以用人工手段一一分析,所以要依靠生物信息学手段确认数据的准确性。还有人员方面,无论是前面需要的实验室操作人员还是后期生物信息需要的人员,必须要经过专业化的培训才能上岗,而且工作中还要进行持续教育和定期考核,达标才可用,可以说对人员的要求是非常严格的。最后一个方面,还要有一个总体质量控制,即NGS的SOP体系。可分为:分析前、分析中以及分析后。“分析前”是指从标本采集到实验室过程中,“分析中”包含:标本制备、试剂准备和测序上机等过程,除了操作人员的SOP,还有对数据的质控SOP文件:以保证检测结果的阴性是[真阴性]、而不是漏检导致的假阴性。“分析后”指的是结果报告,要经过测序生物信息分析和有遗传解读方面的专业人员处理检测结果,报出可靠准确的结果。总之,只有各个环节紧密衔接、都不出错才能保证最终报告结果的可靠。我想,能做到这些除了有政府监管外,企业的自律性也很重要。

    二代测序技术在血液肿瘤领域的应用和发展,离不开实验室分子诊断专家和临床专家的共同努力:结合大数据解读与临床应用协作,结合测序质控和病例随访追踪。我们希望,在日益发展的测序技术不断突破瓶颈,降低成本的过程中,能够惠及更多患者,真正实现血液肿瘤的精准诊疗。




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