太原同济医院中医肿瘤科
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    李琎教授谈宫颈癌保留生育功能手术的进展

    发布时间:2019-11-01  来源:未知  作者:木木

    整理:肿瘤资讯
    来源:肿瘤资讯

    2019年9月5—7日,“第21届现代妇科肿瘤临床诊疗规范与进展研讨班”在复旦大学附属肿瘤医院成功举办,会议围绕妇科肿瘤界关注的热点问题进行了深入探讨。随着宫颈癌发病的年轻化和女性自我意识的觉醒,宫颈癌保留生育功能的治疗越来越受重视。当日会场,就这一主题,与会嘉宾了掀起了一波波的热议。【肿瘤资讯】特邀复旦大学附属肿瘤医院的李琎教授,就宫颈癌保留生育功能手术的相关问题和研究进展进行了访谈。

                   
    李琎
    副主任医师

    医学博士,复旦大学附属肿瘤医院妇科副主任医师
    中华医学会妇科肿瘤学分会青年委员
    上海医学会妇产科学分会青年委员
    2014年美国妇科肿瘤协会(SGO)Travel Scholar
    2015年亚洲妇科肿瘤协会(ASGO)年会Best Oral
    上海市抗癌协会科技进步奖一等奖
    上海市科技进步奖三等奖
    中华医学科技进步奖三等奖
    《Journal of Gynecologic Oncology》审稿人      

    宫颈癌患者保留生育功能的需求增加

    李琎教授:当前,人们对宫颈癌的保育治疗越来越重视,这与宫颈癌发病的流行病学变化密切相关。宫颈癌发病有明显的年轻化趋势,以往大家普遍认为宫颈癌在五六十岁的女性中高发,但是在我们复旦大学附属肿瘤医院的日常实践中,我们发现35岁以下妇女发生宫颈癌的比例大大提升。而现代社会女性受高等教育以后推迟了结婚和生育年龄,有的女性在诊断宫颈癌时还没有结婚生育,所以这对我们妇科肿瘤医生提出了更高的要求,即能否在治愈肿瘤的同时保留生育功能,从而进一步提高患者的生活质量。

    新技术支持使保留生育功能成为可能

    李琎教授:传统的宫颈癌手术又称“魏氏术”,即根治性子宫切除术,这种手术需要切除整个子宫,无法保留生育功能。放疗也不可能保留生育功能。自从法国Dargent医生提出创新的根治性子宫切除术,在此治疗基础上又有了腹式的根治性宫颈切除术等等一些新的手术方式出现,使得保留生育功能的手术成功地在患者中得到了推广,让年轻患者保留生育功能的愿望得以实现。

    哪些患者可以考虑保留生育功能

    李琎教授:作为一名妇科肿瘤医生,第一职责是保证治疗的安全性,其次才是为患者保留生育功能,提高生活质量。保留生育功能手术有很严格的指征,包括国外一些著名的肿瘤治疗指南如NCCN指南,对生育功能保留手术的开展有非常严格的限定,而不是患者有意愿就可以实施。比如在病理类型方面,只有常规的鳞癌、腺癌和某些严格选择的腺鳞癌患者可以保留生育功能,某些类型比如小细胞神经内分泌癌和微偏腺癌就是绝对禁忌证。另外从新的FIGO分期而言,有脉管癌栓的ⅠA1期或是切缘阳性的ⅠA2期患者,以及ⅠB1期和某些严格选择的ⅠB2期患者可以做生育保留手术。另外,除了分期和病理类型以外,手术的范围、切除的广度和选择的手术方式也很有讲究。只有兼顾以上各个方面才能对患者推荐这种手术,而不是患者或医生有意愿就可以随便进行的。

    保留生育功能治疗手段的进展及妊娠率

    李琎教授:保留生育功能的手术方式很多。特别早期的患者我们只需要做阴氏锥切或者阴式宫颈切除术就足够。如果分期稍晚或者肿瘤偏大,保证足够切除范围的腹式根治性子宫切除术也可以保留生育功能。我们复旦大学附属肿瘤医院是国内最早开始开展这个手术的单位,从2004年开展第一例保留生育功能手术以来已经过去了15年,现在已积累了将近400例治疗成功的患者,今年3月,我们在《英国妇产科杂志》(British Journal of Obstetrics and Gynaecology,BJOG)上发表了最新的随访结果。对于这部分保留生育的患者,手术以后的5年无复发生存率可以达到96.3%,总生存率达到98.6%,比传统的手术更好,说明有经验的医生严格把握适应证去做生育保留手术是很安全的。

    目前我们中心患者的妊娠率是20%。从字面上看这个数字似乎并不高,但是我们要深究其背后的原因。影响患者术后妊娠率的因素除了手术和治疗以外,还与社会人文和家庭因素有很大的关系。在我们的手术患者中,只有大约30%的患者有意愿怀孕,其他患者由于未婚或是家庭关系不稳定,可能暂时没有生育的意愿。

    保育手术后影响妊娠率的因素

    李琎教授:第一,有些患者由于术后病理提示存在高危因素需要接受化疗。化疗本身会对卵巢功能有影响,这就要求医生在制定化疗方案时尽可能地考虑采用保护卵巢功能的方案,甚至要应用保护卵巢的药物。第二,大部分的患者术后不孕最主要的因素是输卵管梗阻。如果这部分患者早期诊断出来有输卵管堵塞,医生可以提前告知她需要辅助生育技术的支持,辅助生育技术专家会要求医生在手术当中直接做输卵管切除,这样患者就可以非常及时地寻求辅助生育技术的支持,尽早怀孕。第三,保留生育功能术后有一个非常特殊的并发症,即宫颈管的粘连狭窄。在我们刚开展这个手术时,患者发生狭窄的概率很高,表现为痛经或不孕,随后我们在手术过程中放置了一个防粘连的带尾丝的宫内节育器(IUD),从而降低术后粘连的发生率,提高了患者术后的生活质量和受孕率。

    提高有生育意愿患者妊娠率的措施

    李琎教授:在15年的研究过程中,我们除了提高手术技巧保证患者的治疗安全,也在尝试各种方法提高患者的妊娠率,包括与产科或辅助生育技术方面的医生开展广泛的交流与合作。因为对于这些特殊的患者,除了肿瘤治疗,她们后续可能会需要辅助生育技术支持。尽早让产科医生或者辅助生育专家介入整个治疗,对于4S店前台接待能挣多少整个治疗方案的制定和后续的围产期监测以及保证安全生育有很好的作用。

    如何平衡保留生育功能与复发风险的增加

    李琎教授:保留生育是不是意味着复发风险增加?这个疑问不光患者有,很多没有接触过相关知识的妇科医生也会有。保留生育功能手术有严格的指征,而且要求非常富有经验的治疗团队配合,这个团队由有经验的影像诊断医生、病理医生以及外科医生组成。手术开始以前要做影像学评估,如果影像学判断没有高危因素,我们才可以考虑保留生育功能的手术。手术过程中需要病理科医生为我们保驾护航,术中冰冻病理提示患者没有高危因素,才可以完成这个手术。所以这是一个团队共同协作的结果。可以说,如果患者经过团队协作能够符合保留生育功能手术的指征,保育手术后的复发风险并不会增加,复发率完全等同于甚至优于传统的手术,这在我们发表的多篇文章中已经有了相关证据。但是需要强调的是,开展保留生育功能手术一定要有专业的团队支持,遵循严格的手术指征,只有这样才不会增加患者的复发风险。

    保留生育功能的微创手术要慎用

    李琎教授:微创手术非常受患者欢迎,特别对于一些对美观或者恢复有需求的年轻患者,会更接受微创的理念。但是从医生的角度而言,我们还是要遵循循证医学证据指导临床操作。去年的LACC研究公布结局以后在妇瘤界引起了非常大的反响,这个研究比较了宫颈癌患者接受开腹手术和微创手术的结局,结果显示开腹手术的安全性要比微创手术更高。但是对于保留生育功能的患者,微创手术和开腹手术的比较目前还没有定论,对二者进行比较的IRTA研究尚在进行中。所以我认为在没有最终研究定论的情况下,采用微创手术还是要慎重,要告知患者现有的临床研究数据和现实结局,让患者充分知情同意。


    责任编辑:Linda




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